保险理赔难不难？ 中消协点名保险公司仍存在滥用“疾病释义”条款免责情况_天天微速讯

南方财经全媒体记者 郑嘉意 实习生 董林杨 北京报道

对于购买保险的消费者而言，理赔始终是“头等难题”。

去年至今，新冠保险拒赔等话题屡次引发热议。黑猫投诉平台及微博、小红书等社交网站均有多起消费者理赔难、维权难实例。

【资料图】

例如，有消费者指出，部分新冠病毒传染病相关保险产品宣传页面称“隔离即赔付”，但实际条款中则强调区分居家、集中、强制集中等概念；宣传页面表示“确诊即赔付”，但实际理赔中要求上交材料复杂，且脱离实际。“保险公司有两个不赔——这也不赔、那也不赔。”社交平台上，不少网友对保险公司的信誉表现出极度不信任，并称涉新冠确诊责任的保险产品为“永不赔付的新冠保险”。

今日，中国消费者协会（以下简称“中消协”）在2021-2022年度“全国消费维权十大典型司法案例”中再度指出，保险公司仍存在滥用“疾病释义”条款免责情况。

究竟保险公司理赔难度如何？消费者在理赔时容易遭遇哪些困境，有哪些注意事项？“3 15”国际消费者权益日来临之际，21世纪经济报道记者梳理了70余家保险公司理赔年报，从数据层面对这一问题一探究竟。

保险理赔究竟难不难？

从已公示的数据看，保险理赔似乎并不难。

据21世纪经济报道记者不完全统计，当前，已有超71家保险公司公布2022年理赔年报。其中，共67家公司公布了赔付金额，总计2415.63亿元，日均赔付6.62亿元；31家保险公司公示理赔获赔率，理赔获赔率均值为98.94%。

赔付总额上，共67家保险公司公布赔付金额，总计赔付2415.63亿元，日均赔付6.62亿元。其中，6家保险公司理赔金额超过100亿元，中国人寿赔付金额最多，达515亿元；平安人寿次之，赔付金额为398亿元；人保健康赔付202亿元；太平洋人寿赔付187亿元；平安养老赔付156亿元；新华人寿赔付135亿元。

理赔获赔率方面，共31家保险公司公示数据，理赔获赔率均值为98.94%。理赔获赔率前五名分别为泰康养老99.88%，新华人寿99.77%，渤海人寿99.72%，恒大人寿99.71%，中国人寿99.65%。

整体来看，赔付件数方面，以医疗险为主，中国人寿、平安人寿、恒大人寿、前海人寿、泰康人寿等多家保险公司医疗险赔付件数超过90%；赔付金额方面，重疾险成为大部分人身险公司赔付金额占比最高的险种，平安人寿、太平洋人寿、寿康人寿、阳光人寿等人身险公司赔付金额最多险种均为重疾险。

值得一提的是，98.94%的平均理赔获赔率看似接近100%，但仅为31家已公示数据保险公司的平均值。已发布理赔年报的71家保险公司中，仍有40家保险公司未对获赔率数据作出披露。

此前，中消协曾在《2022年全国消协组织受理投诉情况分析》中披露，保险服务方面，协会2022年共接到相关投诉2575件，占总投诉量比重0.22%，具体问题上，“新冠”保险套路繁多，国内不少保险公司在疫情后推出“新冠”隔离和感染相关保险，但在感染人数激增后不断增高理赔门槛。

除中消协外，中国银保监会消费者权益保护局曾于《关于2022年第三季度保险消费投诉情况的通报》中点名同类问题。2022年第三季度，银保监会及其派出机构共接收并转送保险消费投诉32726件，其中，涉及新冠疫情隔离相关保险等财产险其他保险纠纷3334件，投诉量居前5位的保险机构分别为众安在线财险、众惠相互保险、人保财险、泰康在线及华泰财险。

申请理赔麻烦吗？

21世纪经济报道记者梳理总结，申请保险理赔的流程主要是出险报案、准备理赔资料、理赔审核、理赔调查和保险公司履行赔付义务。

理赔报告中，各保险公司对消费者关心的问题，如申请理赔程序、理赔时效，做出了解释。

理赔报告显示，2022年，保险公司着力推进线上理赔服务，探索数字化、智能化发展。例如，中国人寿智能化处理理赔案件近1400万件，理赔智能化率超70%；平安养老86%的案件由客户自助办理，系统自动审核结案536万件；富德生命云赔32万件，合计赔付30.87亿元。

理赔速度方面，多家公司开启智能处理服务，缩短审核时间，提高理赔服务效率。其中，太平人寿理赔案例中最快获赔速度为2秒；平安养老最快结案仅用5秒；平安人寿最快一笔赔付10秒，闪赔赔付件数165万件，闪赔赔付金额36亿元。

从理赔时效来看，部分保险公司公布了电子化理赔率。其中，大都会人寿电子化理赔率为93.4%，平安健康在线理赔率达97.70%。

消费者为何会认为“这也不赔，那也不赔”？

如前文所述，从获赔金额、获赔时效、获赔率等数据来看，各保险公司的理赔情况较好；从推进数字化服务、提升理赔效率来看，已有多家保险公司推出线上理赔服务，优化消费者的理赔流程。

为何部分消费者仍有保险公司“这也不赔，那也不赔”的体验？

事实上，高获赔率的背后，也有大量消费者遭遇拒绝理赔的情况。根据获赔率的计算公式，在申请理赔案件数量不变的情况下，获得理赔案件的数量越多，获赔率越高。

理论上，保险公司拒绝赔付的原因在于保障范畴与消费者理赔问题不一致、理赔问题发生在保险期外、符合责任免除、消费者没有尽到如实告知义务等。

而现实中，除上述情况外，仍有保险公司在宣传时玩“文字游戏”、 理赔时扩大“疾病释义”，逃避理赔责任，造成消费者“这也不赔、那也不赔”的糟糕体验。

以中消协今日发布的2021—2022年度“全国消费维权十大典型司法案例”之一为例。

具体案例中，原告温某购买了某保险公司广东分公司的保险服务，于罹患疾病进行手术后向保险公司请求给付保险金，保险公司以“本次申请不符合《重大疾病保险条款》约定的保险金给付条件”为由，拒绝赔付保险金。

判决书中，法院判决指出，保险合同中的“疾病释义”条款背离了一般人的通常认知和通行的诊疗标准，限缩了疾病的理赔范围，实际免除或者减轻了保险人的保险责任，应视为免责条款，而被告未就该条款的概念、内容和法律后果对原告作出解释说明，故该条款对原告不发生效力。

中消协表示，上述案件厘清了保险公司应向投保人履行提示说明义务，以保护消费者权益为基本立场，树立了重大疾病保险纠纷中有关“疾病释义”条款的裁判标准，可作为同类型案件参考。

除扩大“疾病释义”问题外，此前，中消协亦曾发文提示，保险公司应当严格落实《保险法》等相关法律法规规定，做到诚信经营，自觉规范自身营销行为；消费者在购买相关保险产品时，应认真阅读合同条款，不轻信保险销售人员的口头承诺，避免因误导而购买与实际需要不相符的保险产品。

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